KİŞİLERARASI İLİŞKİLER PSİKOTERAPİSİ

KİP öncelikli olarak depresyon tedavisi için geliştirilmiş bir terapi modeli olmasına karşın son dönemlerde bir çok ruhsal bozukluğun tedavisinde ve evlilik, aile ve ilişki sorunlarında etkin bir şekilde kullanılabilmektedir. 

Kısa bir geçmişi olmasına karşın gün geçtikçe gelişmekte, grup terapilerine uyarlanmakta ve bilişsel-davranışçı terapilerle  birlikte  uygulamalar yapılmaktadır. Bütün terapi yöntemlerinde olduğu gibi KİP de her soruna çare olabilecek sihirli bir değnek değildir. Ancak kısa süreli ve etkililiği belirlenmiş terapi yöntemlerinin revaçta olduğu bir dönemde KİP pek çok ruh sağlığı uzmanı tarafından kolayca öğrenilebilecek ve etkin bir şekilde kullanılabilecek bir terapi yöntemidir.

Kişiler psikoterapi Harry Stack Sullivan , Adolf Meyer ve John Bowlby  tarafından geliştirilen, depresif sorunlar ve semptomların tedavisi için, tanımlanmış ve kendine has yapıda olan bir model kullanan,tekniktir.Kişilerarası İlişkiler Terapisi (KİT) sınırlı-süreli ve yaşam olaylarına odaklanan özellikle duygudurum bozukluklarının sağaltımında etkinliği gösterilmiş bir psikoterapidir

KİP, güncel kişilerarası ilişki sorunları ile duygudurumun bağlantılı olduğu varsayımı üzerine temellenmiştir. Terapide hastanın belirtilerinin azaltılması ve güncel kişilerarası ilişkilerini çözümleyebilmesi için gerekli sosyal becerileri kazanması amaçlanır.

Kişilerarası psikoterapi, kısa süreli, özellikle kişilerarası sorunlara odaklanan, depresif belirtilerin azalmasını ve kişilerarası işlevselliğin düzelmesini hedefleyen bir psikoterapidir. Tedavinin amacı hastanın kişilerarası ilişkilerini düzeltmesine ya da bu ilişkilerle ilgili beklentilerini değiştirmesine yardımcı olmaktır. Ayrıca hastaların stresle baş etmelerini kolaylaştırmak için sosyal destek sistemlerini geliştirmelerine de yardımcı olmayı hedefler.[1]
Kişilerarası psikoterapi ilk olarak 1970’li yıllarda A.B.D.’de Myrna  Weismann ve Gerald Klerman tarafından bipolar ve psikotik olmayan major depresyonun akut tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilmiş ve 1984’de de Klerman tarafından bir kılavuz şeklinde sistematize edilmiştir.[2] Kişilerarası psikoterapi depresyonu olan birçok farklı popülasyonda kullanılmıştır. Hem antepartum hem postpartum depresyon dahil olmak üzere perinatal depresyonu olan hastalarda etkin olduğu çalışmalarla gösterilmiştir.[3,4,8]

1)KİP, süre-sınırlı (12-16 seans) bir psikoterapi modelidir. Açık uçlu ve uzun süreli değildir. Sürenin sınırlı ve belirli olması hem psikoterapist açısında hem de danışan açısından motive edicidir. 

2) KİP,“şimdi ve burada” odaklıdır.Danışanın geçmiş yaşamından ve çocukluğundan daha çok   “şimdi ve burada”ya odaklanılır.

3) KİP, hedef yönelimli ve odaklı bir psikoterapidir. 

4) KİP’ de terapist tarafsız değil, danışandan yanadır. Terapi sürecinde iyimser, destekleyici ve güven sağlayıcıdır. 

5) KİP’ de terapist pasif değil, aktiftir. Terapi sürecinde aktif bir biçimde danışana rehberlik eder ve süreci yönetir. 

6) KİP’ de terapötik ilişki büyük önem arz eder.Sağlam bir terapötik ilişkinin kurulması sürecin başarıya ulaşması açısından önemlidir. Ancak terapist danışan ilişkisi “transferans” olarak ele alınıp yorumlanmaz. 

7) KİP’ de psiko-eğitim önemli bir yer tutar. Terapist danışana kişilerarası ilişkiler alanında yaşadığı olumsuzluklar ve yetersizlikler konusunda farkındalık kazandırır ve yeni beceriler kazanmasında yardımcı olur. 

8) KİP, anlaşılması kolay bir kuram üzerine temellendirilmiştir. Diğer psikoterapi yöntemleriyle bir çok benzerliği olduğu için öğrenmesi ve uygulanması kolay bir psikoterapi yöntemidir. .

[9]KİP'in etkinliğinin birçok klinik çalışmada gösterilmesiyle birlikte sağaltım kılavuzlarında ve klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. KİP duygudurum bozuklukları dışında başka bozukluklarada uyarlanmıştır

Bağlanma kuramı, iletişim teorisi, sosyal teori: Özellikle, IPT üç teorik ayağı tarafından desteklenmektedir. interpersonel kuram, bağlanma kuramı ve sosyal rollerin önemini vurgulayan çalışmalar üzerine dayanır. 

Kişilerarası psikoterapinin temel varsayımı, kişinin duygudurumu ile kişilerarası dünyasında yaşadığı olayların birbiriyle bağlantılı olduğudur. Hastaları anlamak için biyopsikososyal modeli kullanır. Depresyona sebep olan ya da yatkınlık yaratan biyolojik ya da diğer psikolojik sebepleri göz ardı etmez ve depresyonu sosyal bağlamda ortaya çıkan tıbbi bir rahatsızlık olarak kavramsallaştırır.[5] Müdahale alanı olarak akut dönemde ortaya çıkmış kişilerarası sorunlarla ilgilenir, bilişsel süreçler ve geçmiş ilişkiler tedavinin odak noktası değildir.[1] Genel olarak akut tedavi için kullanıldığında kısa sürelidir (12-20 seans).[6]

Terapi, 3-4 aylık bir dönemde haftalık 45-50 dakikalık seansları kapsar. Kişiler arası davranış,depresif bozuklukların nedeni ve bir tedavi yöntemi olarak görülür.Terapist doğrudan öğütler verir, hastanın karar vermesine katkıda bulunur ve çatışma alanlarını açıklayarak yardımcı olur. Aktarıma az önem verilir veya hiç verilmez.

Kişilerarası psikoterapinin beş temel aşaması vardır: 

1.Değerlendirme

2.Başlangıç görüşmeleri

3.Ara görüşmeler
 
4.Akut tedavinin sonlandırılması
 
5. Sürdürüm tedavisi.

DEĞERLENDİRME GÖRÜŞMESİ

Değerlendirme görüşmesinde klinisyen standart bir görüşme yaparak hastanın kişilerarası psikoterapi için uygun olup olmadığına karar verir.
Terapinin başlangıcında yapılacak ilk şey ise hastanın depresyon, depresyonun kişilerarası etkileri, depresyonun tedavi edilebilir tıbbi bir rahatsızlık olduğu ve tedavinin amaçları konusunda eğitilmesidir.
Hastanın yaşamındaki önemli kişileri, bu kişilerle şu an ve geçmişteki ilişkilerinin ayrıntılarını öğrenmek için kişilerarası ilişkiler envanteri oluşturulur.[1,7] 

Perinatal dönemde hastanın ilişkileri ile ilgili bilgiler hastanın çocuğun doğumundan önce yaşamındaki önemli kişilerden sosyal destek ile ilgili beklentilerini,ilişkilerinin ve iletişimlerinin doğasını, ilişkilerinin tatmin edici olan ve olmayan yönlerini ve bu ilişkileri ne şekilde değiştirmek istediğine ilişkin bilgiyi içermelidir.

Ayrıca hastanın annelik ile ilgili beklentileri, çocuğu ile ilgili duyguları, çocuğuyla ilişkisi, hamileliğinin ayrıntıları ve çocuğun bakımıyla ilgili diğer önemli kişilerle olan ilişkileri de öğrenilmelidir.[5]

Envanter tamamlandıktan sonra hasta ve klinisyen birlikte odaklanacakları bir veya iki sorunlu ilişki belirlerler. Sorun alanının hastanın mevcut depresif atağının başlaması ya da sürmesi ile en ilişkili olabilecek alan olmasına çalışılır. Terapist hastanın sorununu kişilerarası düzeyde çerçevelemeli ve bu sorunun dört sorun alanından birine hangi yolla uyduğunu özel örnekler vererek göstermelidir. Ara görüşmelerde terapist ve hasta belirledikleri sorun alanı üzerinde çalışırlar.

Kişilerarası Psikoterapinin Sorun Alanları

Kişilerarası terapide ele alınan sorun alanları: 1.yas ve kayıp; 2. kişilerarası çatışmalar; 3. rol değişimi ve 4. kişilerarası yetersizlik olarak adlandırılır. Hastalar tarafından yaşanan kişilerarası sorunlar birbirine benzerdir. Hemen hepsi hastaya yeterince güç vermeyen sosyal destek sistemine akut kişilerarası bir stres etkeninin eklenmesinden kaynaklanır. Bu nedenle, sorunu ele alırken çaba her zaman hastanın sosyal desteklerini iyileştirmeye yönelik olmalıdır.[1,7]

1-Yas

Yas, özellikle hasta için önemli bir kişinin ölümü ile ilgili bir sorun alanıdır.[6] Yas ve kayıp --perinatal hastalarda da sıklıkla karşımıza çıkabilecek bir konudur. Hastalar düşük yapmış olabilirler ya da postpartum dönemde bebeklerinin kaybetmiş olabilirler. Kendileri için önemli başka birini kaybet-mekten dolayı yasla ilgili belirtileri olabilir ya da antepartum dönemde yaşadıkları bir kaybın postpartum dönemde ertelenmiş yasını tutuyor olabilirler. 
Bir yas sorunu tedavinin odağı olduğunda terapistin hedefi hastanın yas tutma sürecini kolaylaştırmak, hastaya yaşamına devam etmesinde, yeni kişilerarası ilişkiler geliştirmesinde ve daha fazla sosyal destek temin edebilmek için mevcut ilişkilerini düzenlemesinde yardımcı olmaktır.[6]

2-Kişilerarası ÇatIşmalar

Kişilerarası çatışmalar genellikle ya zayıf bir iletişimden ya da karşılıklı beklentilerin uyuşmamasından kaynaklanır.[5] 

Örneğin:

Perinatal dönemdeki kadınların özellikle eşleriyle çok sık yaşadıkları bir durumdur. Özellikle ülkemizde geniş ailelerde hastalar birlikte yaşadıkları diğer aile üyeleriyle sorun yaşıyabilirler. Bu noktada hem annenin hem de eşinin yenidoğana olan uyumunu, bunu nasıl algıladıklarını, çocuk bakımı ile ilgili veya birbirlerine zaman ayırmak ile ilgili beklentilerini anlamak önemlidir. Eşin maddi-manevi desteği, diğer çocuklar da dahil olmak üzere ailedeki önemli kişilerin rolleri, tüm bu ilişkilerin gebelik öncesindeki ve sonrasındaki durumları değerlendirilir.[5]

Terapide öncelikle hastanın iletişimi ve davranış örüntüleri incelenir. Çünkü öncelikli hedefimiz hastaya iletişim şeklini düzenlemede yardımcı olmaktır. Karşılıklı iletişimin ayrıntıları iletişim analizi denilen teknikle öğrenilmeye çalışılır. Hastadan yakın zamanda yaşanmış bir tartışma üzerinden hem sözel hem de sözel olmayan tepkileri ayrıntısıyla anlatması istenir. Daha sonra hasta ile birlikte yaşadığı bu durumla başka nasıl başedebileceği, nasıl farklı iletişime geçebileceği ile ilgili yollar bulunmaya çalışılır. Beyin fırtınası yapılır ve bu farklı olasılıkların olumlu ve olumsuz tarafları değerlendirilir. Terapist hastaya nasıl daha açık bir şekilde iletişime geçeceği konusunda model olabilmek için seans içinde rol yapma tekniğini kullanabilir.[1]

3-Rol Değişimi

Rol değişimi, kişinin ilişkilerindeki önemli sosyal rollerde büyük değişikliklere sebep olan, yaşamsal değişiklikleri kapsayan ergenlik, evlenme, boşanma, doğum, emeklilik, bir ilişkiyi bitirmek gibi olaylardır. 

Perinatal dönemde kadınlar için esas zorluk anne olarak yeni sosyal rollerini daha önce aile içindeki, toplum içindeki, iş yerlerindeki sosyal rolleri ile bütünleştirebilmeleridir. Her yeni sosyal rol, kendi gerekliliklerini ve sorumluluklarını da beraberinde getirecektir.[1,5] Bu dönemde kadın anne rolünü benimsemeye çalışırken, diğer yandan bu sosyal rolün daha fazla bağımlılık gerektiren sorumlulukları ile de karşı karşıya kalacak, bir yandan kendine ayırdığı zaman azalacak, bedeninde değişiklikler yaşayacak, kariyeri kesintiye uğrayacak, arkadaşları ile eskisi kadar sık görüşemeyecektir
Bu alandaki tipik sorunlar eski ve tanıdık olan rolün kaybından duyulan üzüntü ve yeni role karşı geliştirilen zayıf uyum ya da yeni rolün tamamen reddedilmesidir. Böyle bir değişim yaşandığında hastanın hayatındaki önemli sosyal desteklerde ya da bağlılıklarda da kayıplar yaşanabilir. Yeni sosyal role uyum farklı sosyal becerilerin öğrenilmesini gerektirebilir. 

Bu alanla ilgili çalışırken terapi sürecinde öncelikle hastanın eski rolünün yani perinatal dönemde kadınların bebek doğmadan önceki durumlarının olumlu ve olumsuz yönleri değerlendirilir. 
Aslında yas durumunda olduğu gibi hastanın kaybı ile ilgili üzüntüsünü yaşaması ve eski rolünden vazgeçebilmesi konusunda ona yardımcı olmaya çalışılır.

Kaybının yarattığı duyguları konusunda, kızgınlık, suçluluk gibi olumsuz duygularını da içerecek şekilde konuşmak için cesaretlendirilir. 
Yeni ortaya çıkan rolünün zorlukları ve sunduğu fırsatlar beraberce değerlendirilir, öncelikleri belirlenir, hasta fırsatları değerlendirmesi konusunda cesaretlendirilir.Hastanın iletişimi değerlendirilir ve her sorun alanında olduğu gibi sosyal desteğinin güçlendirilmesine çalışılır.[1]

4-Kişilerarası Yetersizlik

Kişilerarası yetersizlik, hastanın kişilerarası ilişkiler kurmak ve devam ettirmek konusunda zorluklar yaşaması anlamına gelir.[1] Bu tür hastaların terapide konuşmak için çok az miktarda ilişkileri olabilir. Hastanın tek sahip olduğu ilişki aile üyeleriyle olabilir veya terapi ilişkisi tek bağlandığı ilişki olabilir. 

Öncelikle hastanın depresif belirtilerinin sosyal yalıtımı ile olan bağlantısı gösterilir.

Geçmiş ilişkilerindeki davranış kalıpları, şu anki sorunları ve iletişim şekli değerlendirilerek hastaya geribildirim verilir. 
Başkalarıyla nasıl ilişkiye girebileceğini örneklemek için tedavi ilişkisi ve aktarım kullanılabilir ve seans içinde rol yapma tekniğinden faydalanılabilir. Eski arkadaşlarıyla iletişime geçerek ya da yeni arkadaşlıklar kurup onlarla dışarı çıkarak, sosyal aktivitelere katılarak yeni öğrendiği becerileri uygulaması için hasta cesaretlendirilir. [1]

Sürdürüm tedavisi

Tedavi sonlandırılırken amaç hastanın sorunlarının üstesinden gelmek için sahip olduğu kaynaklarını ve becerilerini kavramasına yardımcı olmak ve tedaviye ait kazanımlarını hastanın kendisine bağlamaktır. 

Tedavi kazanımları gözden geçirilir, güçlendirilir, semptomların şiddetindeki değişim değerlendirilir ve depresyonun tekrarlaması durumunda yapılacaklar planlanır. [7] Yapılan çalışmalar depresyon düzeldikten sonra kişilerarası psikoterapi ile sürdürüm tedavisinin sağlanmasının nüksün önlenmesine yardımcı olduğunu göstermiştir.

Sürdürüm tedavisinde aylık ya da daha geniş aralıklarla düzenlenen görüşmelerle kişilerarası işlevselliğin sürmesini sağlamak amacıyla takip görüşmeleri yapılır.


KAYNAKLAR

1.Stuart S. Brief interpersonal psychotherapy. In The Art and Science of Brief Psychotherapies: A Practitioner’s Guide. Eds (MJ Dewan, BN Steenbarger, RP Greenberg):119-155. Arlington, American Psychiatric Publishing, 2004.

2. Klerman GL, Weissmann MM, Rounsaville BJ, Chevron ES. Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York, Basic Books, 1984.

3. Stuart S, O’Hara MW. Treatment of postpartum depression with interpersonal psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:75-76.

4. Spinelli MG. Interpersonal psychotherapy for depressed antepartum women: a pilot study. Am J Psychiatry 1997; 154:1028-1030 

5. Grigoriadis S, Ravitz P. An approach to interpersonal psychotherapy for postpartum depression. Can Fam Physician 2007; 53:1469-1475.

6. Stuart S, Robertson M. Interpersonal Psychotherapy: A Clinician’s Guide. London, Edward Arnold, 2003.

7. Robertson M, Rushton P, Wurm C. Interpersonal psychotherapy: an overview. Psychotherapy in Australia 2008; 14:46-54.

8. O’Hara MW, Stuart S, Gorman LL, Wenzel A. Efficacy of interpersonal psychotherapy for postpartum depression. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:1039-1045

9.Sapmaz F,Doğan T. Kişilerarası Psikoterapinin Dünü, Bugünü ve Yarını, Sempozyum: XI. Ulusal Psikolojik Danışmanlık ve Rehberlik Kongresi,2011.